1）序言
2）案例
序言
随着人类老龄化加剧和养老服务需求的增加，以居家养老为基础、社区服务依托、机构养老为补充的养老服务体系正在上海逐步建立。
机构养老作为养老服务体系不可或缺的组成部分，随着老年人口的增长和社会的发展，己越来越引起政府和社会的高度关注。养老机构是为老年人提供住养、生活护理等综合性服务机构。目前上海已有 4万多名老人入住养老机构，通过养老机构为他们排忧解难，为社会和家庭解除后顾之忧。但同时养老机构又是一个高龄、高危人群集中居住的高风险服务行业，如何规避养老服务中的服务风险，保护老年人利益、减轻养老机构因服务风险而造成的经济损失，始终是养老机构管理者们共同关注的重点问题和长期困扰的难点问题。
《养老机构服务风险案例分析》的编辑，根据发生在养老机构因管理、服务、设施设备及老人自身等各种原因造成的意外伤害事故，改编了具有一定代表性的55个案例，涉及面广且带有一定普遍性和警示性。本书作为行业内养老机构管理者的辅助学习教材，仅供业内培训和学习参考之用。
本书通过请业内外专家点评的方法，对每个案例发生的原因及应吸取的教训进行了较为详细的分析，总结了养老机构在规避服务风险中的经验教训，具有说服力强，容易理解的特点，是机构管理者和广大从业人员加强管理、规避风险、提高法律意识方面的学习教材，对进一步增强管理者的风险意识，加强防范措施都有着积极的意义。
为进一步提高全行业服务管理水平，专家对书中所有的个案点评均侧重于从加强管理的角度进行分析，所有观点仅代表专家个人意见，供大家在学习中共同探讨，如有不妥尽请指教。
在此，也希望通过行业内大家的共同努力，在养老服务管理这一有待深入研究的领域能有更多的经验成果让大家共同分享。
上海市社会福利行业协会会长 孟昭孜
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案例 1
王某有五名子女，两名在国外定居，三名在国内从事个体经营业务。国外的子女无法照顾老人，国内的子女们长期在外忙碌，也无暇照顾老人。为了让老人能安度晚年，一名子女把老人送到某养老院住养。入院时老人患有多种疾病，大小便失禁，人院评估后护理等级为专护。老人入住养老院已三年，平时护理工作正常，子女及老人都比较满意。2003年 5月 5日，是老人的 83岁生日，一天的期待，因为没有子女前来祝寿，老人感到有些失望，虽然养老院特意给老人买了生日蛋糕并为其庆祝生口，但老人的心情一直闷闷不乐。5月 6日晚上，老人砸开了装有敌敌畏的柜橱，把一瓶敌敌畏喝了。被随即赶来的服务人员发现，立即将老人送到了医院，并通知其子女。后经医院抢救，老人最终还是离开了人世。
子女们很不理解这突来的事实，一怒之下，将养老院告到法院，诉称：养老院没有将敌敌畏放置到老人无法拿到的安全位置，造成老人服毒自杀，养老院应承担相应责任和赔偿医疗费、护理费、误工费等各项费用计 37010．97元。养老院则辩称，老人是因子女不孝顺，不给其过生日，一时想不开而自杀的，养老院对老入的自杀行为无过错，故不应承担赔偿责任。后经法院调解，养老院承担了老人的部分医疗费，双方当事人最终握手言和。
◆个案焦点：
老人在机构服毒自杀，机构是否有责任？
◆专家点评：
该老人系意识清楚，具有正常的认知和辨识能力。因此，老人服毒的直接原因非机构所致，机构对老人死亡无直接责任，但存有保管毒品不当等问题，调解处理是较为合适的解决方式。
吸取教训：
(1) 院方对入住老人的生命、健康负有保障其安全的义务，院方所提供的护理服务不能仅局限于对老人的生活照料，还要注重老人的心理护理。虽然特意给老人买了生日蛋糕为其庆祝生日，但“老人的心情一直闷闷不乐”的状况末引起护理人员的关注。
(2) 本案中的这种现象在养老院中已不在少数。为此，在今后的工作中，对这些子女长年在外的服务对象，工作更周到一些，如提前在老人生日这一天通过电话善意地提醒其子女。暂时联系不到子女，养老院的工作人员就要充当好其子女的角色，使老人摆脱孤寂落寞的心情。
(3) 养老院对消毒药品、杀虫剂这类物品应严格管理，专人保管，领取也要严格手续。该案例中一位专护老人能砸开橱柜拿到敌敌畏，说明养老院在敌敌畏放置位置以及对老人的护理管理方面存在较大隐患，应吸取教训。更不应将敌敌畏放置在老人可能拿到的位置。
（编者注：老人居住的房间放敌敌畏干什么？老人房间不应放置与生活无关的东西）
案例 2
老人住于某养老院内。某日女儿前来看望，老人与女儿因为某些事情起了争执，女儿离开时并未告诉护理人员（在此之前，女儿每次探访离开时都会告知护理人员)。她走后不久，老人即从二楼翻窗跳下，致腿骨骨折。老人家属认为是院方未尽到看护之责，应该由院方承担医药费、营养费、误工费等。但院方认为老人女儿与老人争吵，又不辞而别，对该起事件的发生有不可推卸的责任，而且养老院的窗户设计符合市政府的有关规定，老人自杀，院方对此无责任。后双方协商，院方支付七千余元医药费。
◆个案焦点：
老人自杀的原因，是本案的关键。
◆专家点评：
该事故发生的直接原因是老人与前来探望的女儿发生争吵，事后女儿离开养老院时，又未将此情况主动向院里反映。为此老人的女儿应负直接责任。养老院的窗户设计符合养老机构设计标准，养老院在建筑设施上没有缺陷。同时，该老人的自杀行为不是在护理员为其服务过程中发生的，因此，院方及护理人员没有过错，院方不应承担责任。
吸取教训：
在此案中院方虽无责任，但应在加强管理上吸取教训，对老人平时的情绪和家属探访后的情绪应注意观察，加强院内巡视制度的落实，发现情况及时沟通，及时处理，尽量避免事故的发生。因该案例养老院无责任，院方在协商后采取支付给老人家属 7000余元医药费的办法不妥，此款可以养老院出于人道主义，用于老人家属精神慰藉较为合适。
案例 3
2005年 6月下旬，福利院发生了一起老人自杀事件。事情是这样的，三级护理的周老伯入院后，其子女经常来院向他索要钱财，老人不胜其烦，情绪一直不好，渐渐的萌生了轻身的念头。院方得知后，经常与老人谈心，并告知其子女。早期日的一个早晨，工作人员因清洗拖把，打开了院边通往鱼塘的门锁，随后关上门，插上插销。老人见状，乘没人注意拉开插销，偷偷跑出门外，跳入鱼塘，溺水身亡。家属认为老人在院内发生死亡，院方理应负全部责任，索要数十万元赔偿金。院方认为，老人死亡事出有因，院方己尽到责任。
◆个案焦点：
老人自杀的原因，是本案的焦点。
◆专家点评：
老人系精神正常，具有正常的认知和辨识能力。老人自杀系因老人自己原因引起，自杀是老人的个人行为，老人应承担主要责任。老人自杀的起因是子女向老人索要钱财，使老人不胜其烦，过大的精神压力造成老人走上不归路，因此，老人的子女也应承担责任，机构不承担者任。
吸取教训：
(1)院方知道老人有轻身的念头，而且清楚造成老人心理压力的原因是子女对老人有经济的要求，虽然做到经常与老人谈心，并且也告知其子女，但在做法上还不够细致，如可在员工会议上将情况告诉大家，让大家对此事提高警惕，实行内紧外松的监护，预防万一。又如告知其子女后，用书面形式要求其子女采取有实际效果的积极措施(包括将老人带回家)，稳定老人的情绪，避免事故的发生。
(2)院方应加强管理，院内通往鱼塘的门必须严格管理制度，出入应随手锁门，因鱼塘没有护拦，院内老人一旦进入，很容易出现事故，造成不必要的损失。
案例 4
福利院一位老人，因患脑梗塞，讲话口齿不清，行动较为缓慢，护理等级为一级。因其孙子结婚，家属没有让他参加喜宴。老人闷闷不乐，一时想不通，第二天，独自一人走到院内的养鱼池旁，跳进鱼池中溺水身亡。家属要求赔偿，院方认为没有责任，拒绝了家属的要求。据了解该鱼池没有安装任何防护装置。
◆个案焦点：
老人自杀死亡，机构是否有责任？
◆专家点评：
老人患脑梗塞，但精神尚正常，具有正常的认知和辨识能力，因此，对于老人自杀行为，养老院并无直接过错。但因养老机构鱼池未安装防护栏，违反了养老建筑设计标准。另，一级护理老人能独自一人走到院内的养鱼池旁也是对一级护理的老人在护理上存有疏漏的表现，所以，院方应承担适当的责任。家属没有让老人参加喜宴致使老人闷闷不乐，家属也有一定的过错，也应承担相应的责任。
吸取教训：
(1)该老人近日为家事而闷闷不乐，由于他患有脑梗，又不能讲话，致使他的不良情绪无法得到宣泄。在这种情况下，护理人员应对他密切加以关注，设法与其沟通以疏导他的不良情绪。养老机构在做好日常生活护理的同时，应注重加强老人心理护理工作，尽可能的避免事故的发生。
(2)该老人为一级护理，行动又缓慢，在他走到鱼池旁那么长的一段时间内为何无人发现?也暴露该机构在管理上的缺陷。
(3)鱼池旁不安装护栏是不符合养老建筑设计标准的，也对养老机构管理留
下了严重的隐患。
案例 5
入住在某养老院内的李老伯生性孤僻。04年 6月，养老院附近的社区内有一位老人在家中上吊自杀，此事在养老院内传播开来，老人们议论纷纷。几天后的一个凌晨，护理员发现该老人在房间内上吊身亡。其同住室友说，老人去世前几天一直情绪低落，曾说过：这样死也挺好的。老人家属认为养老院没有尽到看护的责任，没有及时通知家属老人心理状况，也没能及时制止老人自杀，应当支付丧葬费，死亡赔偿金，精神损失费等。养老院认为院方平时也很注意该老人的精神状态，但老人自杀是院方无法预见的事，院方不应承担责任。后双方协商，由院方支付若干丧葬费。
◆个案焦点：
机构对老人自杀是否不作为?应承担什么责任?
◆专家点评：
该老人系自杀，既有自身性格上的因素，也有外界非理性行为的刺激，机构如能举证说明，则不应负有主要责任。机构在老人的服务过程中，是否采取了以下相关措施，对是否承担次要责任，以及次要责任的大小、也会产生影响。第一，老人具有性格及心理上的问题、障碍、异常，程度如何，是否具有权威判断，机构在入院评估和住院过程中是否有据可依。第二，机构在发现了老人情绪、性格、心理方面异常后，是否采取了疏导、监护甚至外院治疗措施，是否与家属进行了紧密沟通，其过程是否有据可查。第三，老人在院是否实行了分级护理，员工配备是否到位，自杀是否及时发现，机构能否举证说明。这可以视为机构是否有作为、是否有责任甚至法官倾斜度的分析参考。
吸取教训：
该案例显示机构需要更加重视老人的心理、精神护理和社会关系的调整。老人入住养老院，是一个完整的个体，既有老年人的共性特征，也有个人生活背景、文化、心理、家庭关系等差异性因素。所以，老人的多样化需求越来越需要机构提供多样化的服务、个性化的专业服务。或者是及时发现老人的服务需求，通过转介到精神卫生中心或医院精神科而给与专业性较强的服务。实际上机构需要对该老人进行入院的精神评估、家属的沟通协调、精神危机干预预防服务。
该案例提醒机构应关注老人非理性思维与服务风险，对这类问题，需要加强社会工作专业方法的介入。存在于老人中的忧郁、焦虑、人际关系适应不良等精神状态，处理不好会带来伤害他人甚至自残、自杀等非理性言行。该老人生性孤僻，有不合群的人格表现缺陷，与人交往缺少热情和活力。当该老人听到一些负面消息后，极易产生自卑感，此时又缺乏很好的沟通对象。消极的不良情绪未能及时得到宣泄，自我更孤立，活着没意思的想法就油然而生。这是导致老人自杀的直接原因。实际上，自杀具有“集体感染性”，需要采取危机干预措施，了解会导致自杀的危险因素，疏导老人的情绪，查找存有非理性言行的对象进行风险呼估和个案护理等等。
案例 6
2004年的一天深夜，住在敬老院的樊老伯撬开养老院的大门门锁自行离院出走。原因是：白天老人侄子来院，和老人发生争吵。老人认为侄子不孝，而且钱已被他骗走，越想越气，就想到另一位侄子家去诉苦，老人向院里请假，院领导发觉老人情绪不稳定，而且天色已晚，没有同意。因此老人半夜起床撬开门锁出走(养老院晚间不设专职门卫)。老人在过马路时，不幸被车撞身亡。因该老人是五保户，此事发生后，福利院为老人办理了丧事，并及时总结教训，进行整改。
◆个案焦点：
老人夜间自行撬开养老院门锁外出，发生车祸，养老院有无过错?
◆专家点评：
该老人具有正常的认知和辨识能力，且其结果发生，系自行撬开门锁并外出所致，责任应由老人和肇事车辆单位承担。吸取教训：本案例中虽责任不在养老机构，但院方在服务中仍存有不足，养老院虽因规模小、人手少晚问不设门卫，但门卫的工作内容是不能缺的，通常一些规模较小养老院都在夜间安排值班人员，值班人员负责院内巡视，并兼顾门卫工作。该院未安排值班，有管理疏失。
“……老人向院里请假，院领导发觉老人情绪不稳定，而且天色已晚，所以没有同意。”但老人“情绪不稳定”这一现象没有引起养老院的重视，发生类似情况养老院应尽可能做好老人的心理疏导工作，稳定老人的情绪。
案例 7
某日养老机构中的老人出现不同程度的腹泻现象，经过检查发现该日早餐食物中混有变质食品。后进一步调查发现该养老机构的食堂承包给了个人，承包人为利益驱使，在食品采购和保管中均存在不少问题，事情发生后，有关部门吊销了食堂的《食品卫生许可证》，对于有关涉案人员进行了行政处罚。
◆个案焦点：
食堂服务外包后，发生意外养老院是否有责任?
◆专家点评：
“衣、食、住、行”中的“食”与“住”是养老机构为老人服务的两大内容，服务的好坏直接关系到老人的生活质量。老人食堂社会化后，机构仍要对食堂予以监管，并要督促建立制度予以保证，对食品的质量要严格控制，不仅要保证老人的营养需求，更要杜绝食物中毒事故的发生。食堂尽管承包给个人，但由于餐饮服务仍属于养老院提供的，故养老院应承担责任。
吸取教训：
食品卫生至关重要，作为机构管理者，要依照“食品卫生法”，加强日常管理，即使选择老人食堂社会化这样的运作模式，也要极为慎重地选择一家信誉好且有良好资质的餐饮机构为老人服务，绝不能图价廉而随意选择服务机构和放松监督管理。
案例 8
张某，男，78岁。入住某养老院期间，因其脾性较好，与身边老人、护理人员相处融洽。某日，护理工吴某向张姓老人借钱，张某应允。此后，吴某又反复多次向张姓老人借钱，且屡借不还。张忍无可忍，将此事向养老院院长反映。
此事被告发后，院方立即作出回应，开除了该护工，因为根据养老院规定，工作人员不得借用被看护人的财物，更何况是屡借不还!事后，养老院也定期对院中所有工作人员进行教育培训。同时，院方也对张姓老人进行了教育。
◆个案焦点：
养老院职工是否允许向院内老人借钱?
◆专家点评：
养老院绝对不允许职工向老人借钱。文中表示此事被告发后，院方立即作出回应，开除了该护工。这还不够，既然情况属实，院方应尽自己的能力为老人追讨回借给吴某的钱款。老人是机构的服务对象，而不是管理和教育对象，院方也对张姓老人进行了教育的做法是不妥的，发生这种情况老人没有责任。
吸取教训：
院方应抓好自身队伍建设，员工上岗前必须进行培圳，明确工作任务和纪律。院内要制定严格的工作制度和纪律要求，在加强监督管理的同时，向老人进行宣传。
护理人员对老人进行照料、看护是其职责所住。护理人员在履行其职务行为的过程中，不得以任何理由收受老人及其家属的钱财、物品，也不得以其职务之便向老人借用、索取任何财物。再则，老人由于其身体，精神等各方面原因，依赖护理人员对其的照料，若护理人员因未能满足私欲而不履行职责，甚至折磨、虐待老人，那么老人的合法权益将很难得到保障。因此，养老机构加强对员工的职业道德教育，严格工作纪律，显得尤为重要。
案例 9
老人曹某，85岁，人住在本市某区级养老院。曹老子女众多，但老人入住养老院时，只有大儿子作为监护人，给曹老提供了担保，其他子女均未留下联系方式。1995年 7月 16号，曹某因突发心肌梗塞死于养老院中。院方遂通知家属。但是，由于为老人作担保的大儿子早已搬家，而且没有及时通知养老院，院方始终无法联系到他，也无法联系老人的其他家属，以致老人曹某的尸体长时间停在养老院的停尸房里。然而，由于条件有限，养老院停尸房的空洞设备较羞，加之天气炎热，院方为了防止尸体变质，只得直接将老人的遗体送往殡仪馆火化。事后，老人子女来院探望，得知老人已去世，且已火化，十分悲痛，要求养老院给以精神赔偿。
◆个案焦点：
养老院是否能任未联系到家属的情况下擅自处置老人尸体?
◆专家点评：
养老院在老人入住时与其监护人签订老人住养协议时，应阐明监护人的职责和义务， “监护人改变居住地或改变通讯地址、方式时应及时告知院方”。
老人病故后，院方始终无法联系到老人的监护人，也无法联系老人的其他家属，只得直接将老人的遗体送往殡仪馆火化，这样做法确实不妥。火化老人尸体应取得家属同意，发生以上情况，养老院可将老人遗体送往殡仪馆冷藏，并向公安机构求援，请他们配合寻找家属。实在寻找无果，应由公安机关出具证明后方可火化。养老院因未能联系到家属而将老人尸体火化，给老人家属造成了精神损害，养老院应承担一定赔偿责任；家属搬家后地址变更，未能及时告知院方，也应承担一定责任。
案例 10
住在某养老院的一位男性老人，70岁，三级护理对象。某日下午，由儿子带出去吃晚饭，晚上 7点钟回养老院，回院后要求护理员开浴室门洗浴。护理员说： “洗浴时间已过，不能洗。”在该老人再三要求下，护理员给予打开浴室门让该老人洗浴。一小时后，护理员发现该老人已死在浴室内。家属提出要求养老院作出赔偿，如协商不成，将上诉法庭。
◆个案焦点：
养老院是否有过错，该过错与老人死亡结果之间是否有因果关系？
◆专家点评：
老人是三级护理对象，生活基本自理。晚上 7点钟回养老院后，不听护理人员劝告，要求开浴室门洗澡，导致了事故的发生，老人自己应负主要责任。护理员既然同意了老人的请求，打开浴室门让该老人洗浴，就应随时掌握老人洗浴情况，一小时后才发现老人死亡，存有监护不到位的缺陷，养老院也有一定责任。另按照养老设施建筑要求，浴室应安装呼叫装置，是否安装本案未曾提及，如未安装，机构又存有过错。
吸取教训：
老人餐后不宜马上洗澡，否则极易发生意外，这是护理常识。但这位护理人
员显然没有意识到这一点，在该老人再三要求下，同意了老人的请求，导致了事
故的发生。该案例中，如护理员能有较强的风险意识，在这种特殊情况下，注意对老人洗浴过程的观察，老人稍有不适马上采取措施，或许也可避免事故的发生。
案例 11
2002年，年过七旬的耿某被子女送到家里附近的一家日托站，白天老人在日托站有人照顾，子女也很安心，但是，28天后老人在站内突然走失。托老站和耿某的四个子女到处寻找，但是，两年多过去了，耿父仍旧没有任何音讯。耿氏兄妹将日托站主管单位告上了法庭，要求被告赔偿精神损失费 8万元，并承担为寻找老人支出的相关费用。日托站认为耿某当天情绪等各方面都很正常，如果没有其他原因老人即便出走，也应自己回来，因此怀疑老人是否患有记忆方面的疾病。但因日托站在接收老人时没有做过体检，没有任何依据。2004年 3月，原、被告双方在法庭达成调解协议，托老站主管单位赔偿寻人费用及精神扶慰金共 4万元。
◆个案焦点：
日托站缺乏老人评估资料以及看护失误，是本案的焦点。
◆专家点评：
院方对入托老人负有保障生命、健康安全的义务，因院方过错导致老人走失，则院方应承担相应赔偿责任。特别是日托站既拿不出老人记忆力患有疾病的评估材料，也没有服务过程控制中对已有利的书面证据，承担损失在所难免。
吸取教训：
第一：老人进人日托站，院方应有一套规范的评估办法，确认老人是否符合日托服务的条件。签订与老人、家属三方约定的协议书，明确三方的权利与义务关系。
第二：在日常服务过程中应有相应的服务人员和制度保障，比如本案例中对有行为能力的老人应有外出请假制度，对有限制行为能力老人建立监护护理制度，确保服务对象的安全和服务质量得以实现。
第三：在服务过程控制中还应建立服务记录，也可以降低服务风险。
案例 12
“老人半小时前吃中饭时还在，快找快找!”不久前的一天下午，杭州某敬老院里打破了宁静，几十号人都在找一个 90岁的李姓老人。三小时后，院内外遍寻无着，李姓老人的家属得到通知后急吼吼赶来。出乎意料的是，来人不是配合寻找，一开口就向养老院提出巨额索赔，而且态度强硬，不时进行言语恐吓。
老人亲属的反常举止引起院长怀疑：耄耋高龄的多病老人，行不便，平时活动范围半径不超过 50米，能跑到哪儿呢?老人思维清晰，身无分文，如走失肯定会向路人求援。老人走得蹊跷，其中一定有问题!此时，老人亲属更是变本加厉，到民政部门大吵大闹。于是，养老院向老人亲属“摊牌”：老人走失有欺诈嫌疑，要求公安部门立案侦查。当一听到要向公安部门举报，对方立刻改变了态度。稍后，老人亲属特意赶来，说老人找到了。此时，养老院要求其亲属说出找到老人的详细过程，对方却支支吾吾。见此情景，养老院上下部明白了怎么咧事。然而，大家心中的气还是憋着：老人莫名其妙失踪，又莫名其妙彼找回，养老院的名誉、精力大大受损……
◆个案焦点：
该老人走失，敬老院有无责任？
◆专家点评：
这很可能是老人家属利用敬老院管理上的漏洞而自编自演的一场闹剧。90岁的老人能在我们的视线内消失，无疑暴露出敬老院在护理、管理上的漏洞。虽然敬老院对此事的发生没有责任，但也暴露出该敬老院管理上的漏洞，门卫形同虚设，或制度不健全、或责任未落实。如该老人真的失踪，敬老院肯定要承担责任。
敬老院应建立完善的门卫制度，包括老人的出门证制度及门卫登记制度，防止老人走失。
养老机构服务风险案例分析
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