说明：入住后从以下八个方面对老人进行摔倒指数的评估打分，然后将八方面的分值相加，当和≥10时，入住老人将会考虑为高危摔倒性，应给予相应的预防摔倒措施。

1

2

3

4

5

6

7

8

项目

分数

老人情况

评估日期→

A

意识状态/精神状态

0

意识清楚或者昏迷

2

定向障碍（时间、人物、地点）

4

间断性神志模糊

B

摔倒史

（过去三个月内）

0

没有摔倒

2

摔倒1－2次

4

摔倒≥3次

C

活动/排泄状态

0

能走动的/大小便正常

2

轮椅活动/排泄时需要帮助

4

能走动的/大小便打失禁

D

视力

0

完好（用或不用眼镜）

2

差（用或不用眼镜）

4

盲

E

步态/平衡状态

评估时，让老人不借助任何东西双足站立，做向前走，向后退，穿过门和转身的动作

0

步态/平衡性正常

1

站时不稳

1

走时不稳

1

肌肉协调能力下降

1

过门时步态改变

1

转身时不稳或颤动

1

需要使用助行器

F

体位性低血压

0

卧位至站位血压无明显下降

2

卧位至站位血压下降≤20mmHg

4

卧位至站位血压下降≥20mmHg

G

服用药物

在服下列何种药物：麻醉剂、抗组胺药、降血压药、抗惊厥药、镇静催眠类药、导泄药、降糖药、麻醉药、抗精神病药

0

现在/过去7天内没服上述任何一种

2

现在/过去7天内服1－2种

4

现在/过去7天内服3－4种

1

过去5天内有上述药物剂量改变

G

疾病因素

现有下列疾病：低血压、眩晕、脑血管意外、帕金森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折

0

没有

2

现有1-2种

4

现有≥3种

总评分：总评分≥10为高危险性

评估者

序号

日期

总评

说    明

评估者