姓名

性别

年龄

出生年月

籍贯

民族

老人身份证号

入住日期

所在地居委会名称

政治面貌

社保卡号

婚姻状况

□已婚        □离婚          □丧偶    

受教育程度

□文盲        □略识文字      □能读写   最高学历（　 ）

户口所在地

现居住地址

   家属姓名

与老人关系

   联系电话

          家庭住址

病史介绍（现病史用√、既往史用×表示）

    □ 高血压             □ 脑血管意外           □ 心机梗死

    □ 帕金森氏症         □ 抑郁倾向             □ 老年性痴呆

    □ 癫痫               □ 肺气肿               □ 慢性消化系统疾病

    □ 泌尿系统           □ 糖尿病               □ 皮肤病

    □ 肿瘤               □ 肢体骨折             □ 骨质疏松

□ 白内障             □ 青光眼         □ 弱视      □ 失视

    □ 听力受损（中）     □ 听力受损（重）             □ 失聪

其它疾病

护理等级

 专护 □     一级□     二级□      三级□          

注意事项